Bilan de santé

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Médecin traitant*

Lieu d'exercice*

Dentiste traitant*

Lieu d'exercice*

Êtes-vous en bonne santé ?*

Oui

Non

Suivez-vous un traitement médical ?*

Oui

Non

Si oui lequel ?

Prenez-vous des médicaments actuellement ?*

Oui

Non

Si oui lequel ?

Êtes-vous allergique à certains médicaments ? ou sujet à des réactions allergiques ?*

Oui

Non

Si oui lequel ?

Avez-vous ou avez vous eu un ou plusieurs problème(s) de santé cité(s) ci-dessous *

Troubles cardiaques

Oui	Non	?

Ostéoporose et bisphosphonates

Oui	Non	?

Hypertension

Oui	Non	?

Asthme

Oui	Non	?

Accident vasculaire cérébral (AVC)

Oui	Non	?

Epilepsie

Oui	Non	?

Diabète classique

Oui	Non	?

Ulcère gastrique

Oui	Non	?

Diabète insulinodépendant

Oui	Non	?

Thyroïde

Oui	Non	?

Affection rénale

Oui	Non	?

Affection allergique

Oui	Non	?

Affection hépatique

Oui	Non	?

Eczéma, urticaire

Oui	Non	?

Anémie

Oui	Non	?

Tétanie, spasmophilie

Oui	Non	?

Apparition facile de bleus

Oui	Non	?

Migraines

Oui	Non	?

Êtes-vous fumeur ?*

Oui

Non

Si oui; combien / jour

Êtes-vous enceinte ?*

Oui

Non

Si oui, enceinte depuis combien de temps ?

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